Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти"
- Приложение N 2. Форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"
Приложение N 2. Форма N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти"
Приложение N 2
ГАРАНТ:
См. Рекомендации по порядку выдачи и заполнения настоящей учетной формы, направленные письмом Минздравсоцразвития РФ от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/у-08 СЕРИЯ_________N_________ Дата выдачи "____"___________20___г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия_____N_____ "____"____________20___г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________ /--\ /--\ 2. Пол: мужской |1 |, женский |2 | \--/ \--/ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________ /--\ /--\ /--\ 6. Смерть наступила на месте происшествия |1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |, \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ дома |4 |, в другом месте |5 | \--/ \--/ Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число______, месяц ______, год _________, число месяцев ________, дней жизни___ 8. Место рождения _______________________________________________________________________________ 9. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ /-------------------------------------------\ /-----------------------------------------------\ |Министерство здравоохранения и социального | |Код формы по ОКУД ______________________ | |развития Российской Федерации | | | | | |Медицинская документация | |Наименование медицинской организации | |Учетная форма N 106/у-08 | | | |Утверждена приказом Минздравсоцразвития России | | | | | |__________________________________________ | |от 26 декабря 2008 г. N 782н | |адрес ____________________________________ | | | |Код по ОКПО ______________________________ | | | |Для врача, занимающегося частной практикой:| | | |номер лицензии на медицинскую деятельность | | | |__________________________________________ | | | |адрес ________________________ | | | \-------------------------------------------/ \-----------------------------------------------/ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ________ N _________ Дата выдачи "___"___________________ _____г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия_________N____ "___"___________20___г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) __________________________________________________________ /--\ /--\ 2. Пол: мужской |1 |, женский |2 | \--/ \--/ 3. Дата рождения: число_____, месяц__________, год_________ 4. Дата смерти: число_____, месяц__________, год_________, время_________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область____________ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________ /--\ /--\ 6. Местность: городская |1 |, сельская |2 | \--/ \--/ 7. Место смерти: республика, край, область ______________________________________________________ район ___________________ город ___________________ населенный пункт _________________________ улица __________________________________________дом ________________________ кв. _____________ /--\ /--\ 8. Местность: городская |1 |, сельская |2 | \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ 9. Смерть наступила: на месте происшествия|1 |, в машине скорой помощи |2 |, в стационаре |3 |, \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ дома |4 |, в другом месте |5 |. \--/ \--/ /--\ 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)|1 |, \--/ /--\ /--\ недоношенный (менее 37 недель) |2 |, переношенный (42 недель и более) |3 |. \--/ \--/ 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: /--\ масса тела ребенка при рождении _______ грамм |1 |, каким по счету был ребенок у матери \--/ /--\ /--\ (считая умерших и не считая мертворожденных) ____|2 |, дата рождения матери _____ |3 |, \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ возраст матери (полных лет) ____ |4 |, фамилия матери __________ |5 |, имя _________ |6 |, \--/ \--/ \--/ /--\ отчество ________________ |7 | \--/ /--\ 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке |1 |, не состоял(а) в \--/ /--\ /--\ зарегистрированном браке |2 |, неизвестно |3 |. \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ 13.* Образование: профессиональное: высшее |1 |, неполное высшее |2 |, среднее |3 |, \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ /--\ начальное |4 |; общее: среднее (полное) |5 |, основное |6 |, начальное |7 |; не имеет \--/ \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ начального образования |8 |; неизвестно |9 |. \--/ \--/ 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня /--\ /--\ /--\ квалификации |1 |, прочие специалисты |2 |, квалифицированные рабочие |3 |, \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ неквалифицированные рабочие |4 |, занятые на военной службе |5 |; \--/ \--/ /--\ /--\ не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры |6 |, студенты и учащиеся |7 |, работавшие в \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ личном подсобном хозяйстве |8 |, безработные |9 |, прочие |10|. \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ 15. Смерть произошла, от заболевания|1 |; несчастного случая: не связанного с производством |2 |, \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ связанного с производством |3 |; убийства |4 |; самоубийства |5 |; в ходе действий: \--/ \--/ \--/ /--\ /--\ /--\ военных |6 |, террористических |7 |; род смерти не установлен |8 |. \--/ \--/ \--/ |
_____________________________
* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
| Оборотная сторона |
| |
| 10. Причины смерти: |Приблизительный| |
| |период времени | |
| |между началом |Код по МКБ-10 |
| |патологического| |
| |процесса и | |
| |смертью | |
| | |/--------\ /--\ |
|I. а)________________________________________________|______________ || | | | | | |
| (болезнь или состояние, непосредственно | |\--------/ \--/ |
| приведшее к смерти) | | |
| б)________________________________________________|______________ |/--------\./--\ |
| (патологическое состояние, которое привело к | || | | | | | |
| возникновению вышеуказанной причины) | |\--------/ \--/ |
| | | |
| в)________________________________________________|______________ |/--------\./--\ |
| (первоначальная причина смерти указывается | || | | | | | |
| последней) | |\--------/ \--/ |
| | | |
| г)________________________________________________ |______________ |/--------\./--\ |
| (внешняя причина при травмах и отравлениях) | || | | | | | |
| | |\--------/ \--/ |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие . |
| смерти, но не связанные с болезнью или |
| патологическим состоянием, приведшим к ней, |
| включая употребление алкоголя, наркотических |
| средств, психотропных и других токсических |
| веществ, содержание их в крови, а также операции |
| (название, дата) /--------\ /--\ |
| _________________________________________________ ______________ | | | | | | |
| \--------/ \--/ |
| . |
| 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение |
| /--\ /--\ |
| 30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |. |
| \--/ \--/ |
| /--\ |
| 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов |
| \--/ |
| /--\ /--\ |
| (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того|
| \--/ \--/ |
| /--\ |
| в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 | |
| \--/ |
| |
| 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство |
| |
| о смерти ______________________________________________________ Подпись ____________________ |
| |
| 14. Фамилия, имя, отчество получателя ______________________________ |
| Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _____________________ |
| "___"____________ 20___г Подпись получателя______________ |
| |
| ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ |
| |
| 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических |
| действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число _________|
| месяц ______________, год _________, время ________, а также место и обстоятельства, при |
| которых произошла травма (отравление) _______________________________________________________|
| ____________________________________________________________________________________________ |
| /--\ /--\ |
| 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившем смерть |1 |, лечащим врачом |2 |, |
| \--/ \--/ |
| /--\ /--\ /--\ |
| фельдшером (акушеркой) |3 | патологоанатомом|4 |, судебно-медицинским экспертом |5 |. |
| \--/ \--/ \--/ |
| |
| 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ________________________________________________________________|
| (фамилия, имя, отчество) |
| должность _______________________________________________________________________________________|
| /--\ /--\ |
| удостоверяю, что на основании: осмотра трупа |1 |, записей в медицинской документации |2 |, |
| \--/ \--/ |
| /--\ /--\ |
| предшествующего наблюдения за больным(ой) |3 |, вскрытия |4 | мною определена последовательность |
| \--/ \--/ |
| паталогических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. |
| |
| 19. Причины смерти: |Приблизительный| |
| |период времени | |
| |между началом |Код по МКБ-10 |
| |патологического| |
| |процесса и | |
| |смертью | |
| | |/--------\ /--\ |
|I. а)_______________________________________________ |______________ || | | | | | |
| (болезнь или состояние, непосредственно | |\--------/ \--/ |
| приведшее к смерти) | | |
| б)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\ |
| (патологическое состояние, которое привело к | || | | | | | |
| возникновению вышеуказанной причины) | |\--------/ \--/ |
| | | |
| в)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\ |
| (первоначальная причина смерти указывается | || | | | | | |
| последней) | |\--------/ \--/ |
| | | |
| г)_______________________________________________ |______________ |/--------\./--\ |
| (внешняя причина при травмах и отравлениях) | || | | | | | |
| | |\--------/ \--/ |
| II. Прочие важные состояния, способствовавшие | | . |
| смерти, но не связанные с болезнью или | | |
| патологическим состоянием, приведшим к ней, | | |
| включая употребление алкоголя, наркотических | | |
| средств, психотропных и других токсических | | |
| веществ, содержание их в крови, а также операции | | |
| (название, дата) | |/--------\ /--\ |
| _________________________________________________ |______________ || | | | | | |
| | |\--------/ \--/ |
| . |
| 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение |
| /--\ /--\ |
| - 30 суток |1 |, из них в течение 7 суток |2 |. |
| \--/ \--/ |
| /--\ |
| 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)|1 |, в процессе родов |
| \--/ |
| /--\ /--\ |
| (аборта) |2 |, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) |3 |; кроме того |
| \--/ \--/ |
| /--\ |
| в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов |4 |. |
| \--/ |
| |
| 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство |
| |
| о смерти |
| |
|_____________________________________________________ Подпись _______________ |
| |
|Руководитель медицинской организации, |
|частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _______________________________ |
| (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) |
| |
| Печать |
| |
| ________________________________________________________________________________________________ |
| 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских |
| свидетельств. |
| "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ |
| (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
Открыть документ в системе ГАРАНТ