Приложение N 3. Ходатайство (представление) о награждении Памятной медалью имени Н.М. Гиренко

Приложение N 3
к Положению о Памятной медали
имени Н.М. Гиренко

                                                   В Попечительский совет

                                          по награждению Памятной медалью

                                                       имени Н.М. Гиренко

                Ходатайство (представление) о награждении

                   Памятной медалью имени Н.М. Гиренко

   Представляется для поощрения в виде награждения Памятной медалью имени

 Н.М. Гиренко, в  соответствии  с  Положением  о  Памятной   медали имени

 Н.М. Гиренко,  утвержденным  постановлением  Центральной   избирательной

 комиссии Российской Федерации от "___" _______ 2008 г.  N _________,  за

 практический вклад в обеспечение  свободных  и  справедливых   выборов в

 Российской  Федерации,  референдума  Российской  Федерации,  референдума

 субъекта Российской Федерации:

 1. Фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

 2. Гражданство (двойное гражданство)

 ________________________________________________________________________

 3. Дата рождения _______________________________________________________

 4. Должность, место работы (службы) ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 5. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы  государственной

 власти,   референдума   Российской   Федерации,   референдума   субъекта

 Российской Федерации

 наблюдателем ___________________________________________________________

                (указываются выборы, референдум при проведении которых

             назначен наблюдателем, дата проведения выборов, референдума)

             членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

 ________________________________________________________________________

       (указываются выборы, при проведении которых назначен членом

  избирательной комиссии с правом совещательного голоса, дата проведения

                                 выборов)

 членом   комиссии   референдума   с   правом       совещательного голоса

 ________________________________________________________________________

     (указывается референдум, при проведении которого назначен членом

   комиссии референдума с правом совещательного голоса, дата проведения

                               референдума)

 6. Назначен (направлен) при проведении выборов в органы  государственной

 власти,   референдума   Российской   Федерации,   референдума   субъекта

 Российской Федерации

              в избирательную комиссию, комиссию референдума

 ________________________________________________________________________

       (наименование комиссии, номер избирательного участка, участка

                               референдума)

 7. Назначен (направлен) от

 ________________________________________________________________________

   (субъект, назначивший в соответствии с законодательством Российской

                   Федерации о выборах и референдумах)

 8. Адрес места жительства, телефон

 ________________________________________________________________________

 9. Практический  вклад  представляемого  в   обеспечение     свободных и

 справедливых выборов  в  Российской  Федерации,  референдума  Российской

 Федерации, референдума субъекта Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

   (описываются конкретные заслуги представляемого - действия, которые

         обеспечили проведение свободных и справедливых выборов

 ________________________________________________________________________

    в органы государственной власти, референдума Российской Федерации,

                референдума субъекта Российской Федерации)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Не является (не являлся):

 - депутатом законодательного (представительного) органа  государственной

 власти, органа местного самоуправления;

 - членом избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего

 голоса;

 - доверенным лицом кандидата, доверенным лицом политической партии  (для

 членов комиссий с правом совещательного голоса).

 _________________________    _________________   _______________________

    (субъект выдвижения            (подпись)     (имя, отчество, фамилия)

       представления в

 соответствии с пунктом 4

   Положения о Памятной

       медали имени

       Н.М. Гиренко

Приложение:

1. Копия направления (документа о назначении) в избирательную комиссию (комиссию референдума), заверенная председателем избирательной комиссии (председателем комиссии референдума), или копия удостоверения члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, члена комиссии референдума с правом совещательного голоса;

2. Дополнительные документы (при необходимости).