Приложение N 1. Анкета для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом

Приложение N 1

к приказу Федеральной миграционной службы

от 2 августа 2010 г. N 240

 

                Анкета N ________________________________

                              (порядковый номер)

   для участия в Государственной программе по оказанию содействия

           добровольному переселению в Российскую Федерацию

            соотечественников, проживающих за рубежом*

 

     Подается в__________________________________________________________

               (указать уполномоченный орган за рубежом, территориальный

                                  орган ФМС России)

1. Фамилия  _____________________________________________________________

                  (в случае изменения указать прежнюю фамилию, где и

                               по какой причине изменял)

_________________________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (населенный пункт, район, область, край, республика, государство)

5. Семейное положение ___________________________________________________

6. Пол ______________________

7. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

8. Гражданство __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (если изменял, то когда и по какой причине)

9. Национальность (этническая группа) ___________________________________

                                            (заполняется по желанию)

10. Вероисповедание _____________________________________________________

                               (заполняется по желанию)

11. Владеете ли Вы русским языком _______________________________________

                           (указать степень владения: читаю и перевожу со

                                   словарем, читаю и могу объясняться,

                                              владею свободно)

12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

                      объясняться, владею свободно)

13. Государство, из  которого  Вы  либо  члены  Вашей   семьи  планируете

выехать (выехали) в Российскую  Федерацию _______________________________

14. Образование _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),

                        специальность по диплому)

15. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата присвоения, номер диплома)

16. Государственные и иные награды, знаки отличия _______________________

_________________________________________________________________________

17. Профессиональные знания и навыки ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации

                             (класс, разряд),

_________________________________________________________________________

         стаж работы без специального образования и квалификации)

18. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая   учебу

в высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,    работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

 

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

 

(При заполнении данного  пункта  наименование  предприятия   (учреждения)

указывается на основании записей в трудовой книжке и других   документов,

военную службу записывать с указанием должности и, если служба  проходила

в Российской Федерации, указать номер воинской части)

 

Примечание. Анкета  заполняется  от  руки  на  русском  языке   печатными

буквами шариковой ручкой с  чернилами  черного,  синего  цвета,   либо  с

использованием пишущих машин или  средств  вычислительной  техники,   без

помарок и исправлений.

 

19. Отношение к воинской обязанности, воинское  звание __________________

_________________________________________________________________________

20. Проживали (пребывали)  ли  Вы  (члены  Вашей   семьи,  переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на  территории  Российской

Федерации** _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать период и место проживания (пребывания) и цель поездки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. В каком субъекте Российской Федерации проживаете  в настоящее  время,

и на каком основании (разрешение на временное   проживание  либо   вид на

жительство)***

_________________________________________________________________________

    (указать место постоянного или временного проживания на территории

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание

_________________________________________________________________________

  в Российской Федерации (номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи,   переселяющиеся   совместно с

Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции,   административному  выдворению

за  пределы  Российской   Федерации,    депортации,   либо   передавались

Российской  Федерацией  иностранному   государству   в     соответствии с

международным договором Российской Федерации о  реадмиссии ______________

_________________________________________________________________________

              ("да" или "нет", если "да", то когда и кем)

_________________________________________________________________________

23. В какой субъект Российской Федерации вы  планируете переселиться ____

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации с указанием

_________________________________________________________________________

                         территории вселения)

24. Какую вакансию в соответствии с  Вашей  квалификацией  и   состоянием

здоровья Вы планируете занять из вакансий, предлагаемых   выбранной  Вами

региональной программой переселения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в  Российскую Федерацию:

 

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество)	Родственные отношения	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (если изменял, то когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (в случае нетрудоспособности указать инвалид, пенсионер и т.д.)	Владение русским языком ("да", "нет")

 

26. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи,  переселяющиеся   совместно  с

Вами в Российскую Федерацию), к уголовной ответственности  в   Российской

Федерации или за ее пределами

_________________________________________________________________________

    ("да" или "нет", если "да", то указать, когда и по каким статьям)

27. Имеете ли  Вы  или  члены   Вашей  семьи  непогашенную  или  неснятую

судимость  на  территории   Российской  Федерации  или  за  ее  пределами

_________________________________________________________________________

   ("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден и по каким

                                 статьям)

28. Имеете ли  в  выбранном   Вами  для  проживания  субъекте  Российской

Федерации родственников _________________________________________________

                        ("да" или "нет", если "да", то указать место

                                       и время проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29. Планируете ли въезд на территорию вселения   на  период  обустройства

единолично или с членами  семьи _________________________________________

30. Планируемый вариант  временного размещения __________________________

_________________________________________________________________________

       (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

31. Планируемые формы жилищного обустройства:

     - самостоятельно ___________________________________________________

                      (за счет собственных средств, сразу по приезду,

                              в течение определенного времени)

     - по программе ипотечного кредитования _____________________________

     - иное _____________________________________________________________

32. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о  себе  (членах

Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)

_________________________________________________________________________

33. Домашний адрес, почтовый индекс,  контактный  телефон   (с  указанием

телефонного кода государства и города) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Согласен на  обработку  и  передачу  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"   указанной

информации, в том числе  и  по  телекоммуникационным   каналам   связи, в

территориальный орган ФМС России, в уполномоченный  орган  исполнительной

власти  субъекта  Российской  Федерации,   ответственный  за   реализацию

Государственной  программы  и  другие   органы   государственной   власти

Российской Федерации для принятия  решения об участии  в  Государственной

программе.

 

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

 

Подпись _________________________ Дата заполнения ______________________

 

     Анкету  и  прилагаемые  к  ней  копии   документов,   удостоверяющие

личность, подтверждающих образование, трудовую деятельность  и   семейное

положение на _____ л. принял ____________________________________________

                             (должность и Ф.И.О. сотрудника (полностью),

                                           служебный телефон)

________________________________________________________________________

 

Подпись _________________________  Дата _________________________

 

        Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

 

/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - \

|

                                                                        |

|Анкета _____________________ направляется в ___________________________

     (Ф.И.О. соотечественника)                                          |

|_______________________________________________________________________

            (наименование территориального органа ФМС России)           |

|_______________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)          |

|

 Подпись _______________________________ Дата __________________________|

|

                                                                        |

\ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - /

 

       Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

/- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -\

 Анкета ________________________________________________________________

|                       (Ф.И.О. соотечественника)                       |

 направляется в ________________________________________________________

|    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта|

                                                   Российской Федерации)

|для принятия решения об участии в региональной программе субъекта      |

 Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению

|соотечественников, проживающих за рубежом.                             |

 

|_______________________________________________________________________|

           (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)

|Подпись _______________________________ Дата __________________________|

 

\- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -/

 

      Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - \

 

|Информация о решении __________________________________________________|

 _______________________________________________________________________

|  (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта  |

                          Российской Федерации)

|об участии ____________________________________________________________|

                        (Ф.И.О. соотечественника)

|в _____________________________________________________________________|

  (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по

|   оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,    |

                         проживающих за рубежом)

|_______________________________________________________________________|

 _______________________________________________________________________

|       (содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено)       |

 _______________________________________________________________________

|_______________________________________________________________________|

                      (Ф.И.О. должность сотрудника)

|Подпись _______________________________ Дата __________________________|

 

\ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - /

 

       Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

 

/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - \

|

 Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России:     |

|_____________________________                  ________________________

   (Ф.И.О. соотечественника)                                            |

|члены семьи соотечественика:

 _____________________________                  ________________________|

|_____________________________                  ________________________

          (Ф.И.О.)                                                      |

|_____________________________                  ________________________

          (Ф.И.О.)                                                      |

|_____________________________                  ________________________

          (Ф.И.О.)                                                      |

|_____________________________                  ________________________

          (Ф.И.О.)                                                      |

|_______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должность сотрудника)                     |

|Подпись _______________________________ Дата __________________________

                                                                        |

\ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - /

 

      Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом либо

                территориального органа ФМС России

 

/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - \

 

|   С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта    |

                          Российской Федерации

|                                                                       |

 ________________________________ ознакомил ____________________________

|   (Ф.И.О соотечественника)              (Ф.И.О., должность сотрудника)|

 

|Подпись _______________________________ Дата __________________________|

 

\ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - /

 

             Заполняется соотечественником, подавшим анкету

 

/ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - \

|

 С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства      |

|

 ________________________________            __________________________ |

|  (согласен(а)/не согласен(а))               (Ф.И.О. соотечественника)

                                                                        |

|Подпись _______________________________ Дата __________________________

                                                                        |

\ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - /

 

_____________________________

* Далее - Государственная программа.

** Заполняется в случае подачи анкеты в уполномоченный орган за рубежом, а так же в случае, если члены семьи проживают за рубежом.

*** Заполняется в случае подачи анкеты в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа переселения. Далее - территориальный орган ФМС России.