Приложение N 1. Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в стационарных медицинских организациях

Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в стационарных медицинских организациях

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 200___ г.

(отчетный период)

Международное непатентованное наименование лекарственного средства

Торговое наименование лекарственного препарата (с указанием дозировки и лекарственной формы)

Организация - производитель лекарственного препарата

Объем израсходованных средств на закупку лекарственного препарата по результатам аукциона

Средняя цена одной упаковки лекарственного препарата по результатам аукциона (котировок)

Организация - поставщик лекарственного препарата

Серия лекарственного препарата

Средняя цена одной упаковки лекарственного препарата по международному непатентованному наименованию по одной дозировке и одной лекарственной форме

1

2

3

4

5

6

7

8

Дополнительная информация:

1. Количество и наименования стационарных медицинских организаций, в которых проведен мониторинг за отчетный период

__________________________________________________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные препараты: _________________________________________

3. Объем финансирования на лекарственные препараты по каждому виду стационарной медицинской организации, прошедшего мониторинг:

_______________________________________________________________________________________________