Приложение N 2. Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в аптечных организациях

Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в аптечных организациях

____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 200___ г.

(отчетный период)

Международное непатентованное наименование лекарственного средства

Торговое название лекарственного препарата (с указанием дозировки и лекарственной формы)

Цена одной упаковки лекарственного препарата по торговому наименованию по состоянию на 1 января текущего года

Организация - производитель лекарственного препарата

Наличие лекарственного препарата (количество упаковок)

Серия лекарственного препарата

Средняя оптовая (закупочная) цена одной упаковки лекарственного препарата

Средняя розничная цена (цена реализации) одной упаковки лекарственного препарата

Средняя розничная надбавка (%)

Средняя цена одной упаковки лекарственного препарата по международному непатентованному наименованию по одной дозировке

оптовая (закупочная)

розничная

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Дополнительная информация:

Количество и наименования аптечных организаций, в которых проведен мониторинг

за отчетный период _________________________________________________

                                            М.П.