Приложение N 4. Направление на госпитализацию

Приложение N 4

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 7 ноября 2005 г. N 362

Направление на госпитализацию

Отрывной талон N
От "___"________20___г.
ФИО_______________________
__________________________
__________________________

Диагноз:
__________________________
__________________________
__________________________

Наименование учреждения,
куда выдано направление
__________________________
__________________________
__________________________
Ходатайство
__________________
__________________________
учреждение, N документа

Федеральное медико-биологическое
агентство (ФМБА России)
Направление на госпитализацию N__ от __20_г.
Направляется
___________________________________________
(Наименование ФГУЗ ФМБА России,
куда выдано направление)

__________________________________________
(ФИО больного)
Медицинская документация на ________ листах
прилагается
Руководитель ФМБА России _________________
(подпись)

За счет средств Федерального бюджета да нет
За счет средств ОМС да нет

_________________________
N страхового полиса

На оборотной стороне

Согласовано	Согласовано
подпись, печать	подпись, печать

<< Приложение N 3. Направление на консультацию (для прикрепленного контингента)		Приложение >> N 5. Направление на консультацию
	Содержание Приказ Федерального медико-биологического агентства от 7 ноября 2005 г. N 362 "О порядке направления на госпитализацию...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.