Приложение N 7. Направление на консультацию

Приложение N 7

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 7 ноября 2005 г. N 362

Направление на консультацию

Отрывной талон N От "__"_____20___г.

Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России)

ФИО _____________________ _________________________ _________________________ Диагноз: ________________ _________________________ _________________________ Наименование учреждения, куда выдано направление _________________________ _________________________ _________________________ Ходатайство ______ учреждение, N документа

Направление на консультацию N__ от_ _20_г. Направляется ______________________________ (Наименование ФГУЗ ФМБА России, ____________________________________ куда выдано направление) ______________________________________ (ФИО больного) Медицинская документация на ___ листах прилагается Заместитель руководителя ФМБА России; Начальник (заместитель начальника) управления организации медицинской помощи ФМБА России (соответствующее подчеркнуть) ______________________ подпись За счет средств Федерального бюджета да нет За счет средств ОМС да нет _____________________ N страхового полиса

На оборотной стороне

Согласовано	Согласовано
подпись, печать	подпись, печать