Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального медико-биологического агентства от 7 ноября 2005 г. N 362 "О порядке направления на госпитализацию (консультацию) в учреждения здравоохранения ФМБА России"
- Приложение N 3. Направление на консультацию (для прикрепленного контингента)
Приложение N 3. Направление на консультацию (для прикрепленного контингента)
Приложение N 3
к приказу Федерального
медико-биологического агентства
от 7 ноября 2005 г. N 362
Направление на консультацию
| Отрывной талон N От "___"________20____г. |
Полное наименование направляющего учреждения ____________________________________________ |
| ФИО ______________________ __________________________ __________________________ |
Адрес учреждения:___________________________ ____________________________________________ Телефон/факс. E-mail:_______________________ Направление на консультацию N__ от _________20____г. |
| Диагноз: _________________ __________________________ __________________________ |
Направляется _______________________________ (Наименование ФГУЗ ФМБА России, куда выдано направление) ____________________________________________ ____________________________________________ (ФИО больного) |
|
Наименование учреждения, куда выдано направление __________________________ __________________________ __________________________ |
|
| Медицинская документация на _______ листах прилагается |
|
| Руководитель ФГУЗ ФМБА России ____________________________________________ (подпись, гербовая печать учреждения) За счет средств Федерального бюджета да нет За счет средств ОМС да нет ____________________________________ N страхового полиса |
На оборотной стороне
| Основание для направления на консультацию Для прикрепленного контингента _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. является прикрепленным контингентом) Распоряжение N______________ Печать _______________________________________________________________________ Начальник специального отдела (Подпись) Для членов семьи Действительно _______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) является _______________________________________________________________________ (муж, жена, мать, отец, дети) __________________________________________ (Ф.И.О. являющимся прикрепленным контингентом) Начальник специального отдела _________________________ (Подпись) Печать |