Приложение N 6. Направление на госпитализацию

Приложение N 6

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 7 ноября 2005 г. N 362

Направление на госпитализацию

Отрывной талон N
От "___"_______20___г.

Федеральное медико-биологическое агентство
(ФМБА России)

ФИО _____________________
_________________________
_________________________

Диагноз: ________________
_________________________
_________________________
Наименование учреждения,
куда выдано направление

_________________________
_________________________
_________________________

Ходатайство _____________
_________________________
учреждение, N документа

Направление на госпитализацию N_ от _20__г.
Направляется ______________________________
(Наименование ФГУЗ ФМБА России,
_______________________
куда выдано направление)
____________________________________
(ФИО больного)
Медицинская документация на ___ листах
прилагается
Заместитель руководителя ФМБА России;
Начальник (заместитель начальника)
управления
организации медицинской помощи ФМБА России
(соответствующее подчеркнуть)

_____________________
Подпись
За счет средств Федерального бюджета да нет
За счет средств ОМС да нет
_____________________
N страхового полиса

На оборотной стороне

Согласовано	Согласовано
подпись, печать	подпись, печать

<< Приложение N 5. Направление на консультацию		Приложение >> N 7. Направление на консультацию
	Содержание Приказ Федерального медико-биологического агентства от 7 ноября 2005 г. N 362 "О порядке направления на госпитализацию...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.