Приложение N 5. Направление на консультацию

Приложение N 5

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 7 ноября 2005 г. N 362

Направление на консультацию

Отрывной талон N От "__"_____20____г.

Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России)

ФИО __________________________ __________________________ Диагноз: __________________________ __________________________ Наименование учреждения, куда выдано направление __________________________ __________________________ __________________________ Ходатайство __________________________ учреждение, N документа

Направление на консультацию N__ от __20_г. Направляется ______________________________ ____________(Наименование ФГУЗ ФМБА России, куда выдано направление) ____________________________________________ (ФИО больного) Медицинская документация на ____ листах прилагается Руководитель ФМБА России _________________________ подпись За счет средств Федерального бюджета да нет За счет средств ОМС да нет _________________________ N страхового полиса

На оборотной стороне

Согласовано	Согласовано
подпись, печать	подпись, печать