Приложение N 2. Направление на госпитализацию (для прикрепленного контингента)

Приложение N 2

к приказу Федерального

медико-биологического агентства

от 7 ноября 2005 г. N 362

Направление на госпитализацию

Отрывной талон N От "__"_____20___г.

Полное наименование направляющего учреждения ___________________________________________

ФИО _____________________ _________________________ _________________________ Диагноз: ________________ _________________________ _________________________ Наименование учреждения, куда выдано направление _________________________ _________________________ _________________________

Адрес учреждения: _________________________ Телефон/факс. E-mail: _____________________ Направление на госпитализацию N___ от ___20___ г. Направляется ______________________________ (Наименование ФГУЗ ФМБА России, куда выдано направление) __________________________________________ (ФИО больного) Медицинская документация на _______ листах прилагается Руководитель ФГУЗ ФМБА России ___________________________________________ (подпись, гербовая печать учреждения) За счет средств Федерального бюджета да нет За счет средств ОМС да нет _____________________________ N страхового полиса

На оборотной стороне

Основание для направления на госпитализацию

Для прикрепленного контингента ______________________________________________________________________ Ф.И.O. является прикрепленным контингентом) Распоряжение N ____________ Печать

_______________________________________________________________________ Начальник специального отдела (Подпись) Для членов семьи Действительно ______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) является _______________________________________________________________________ (муж, жена, мать, отец, дети) __________________________________________ (Ф.И.О. являющимся прикрепленным контингентом) Начальник специального отдела ____________________ (Подпись) Печать