Приложение N 6. Анкета

Приложение N 6

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел Российской

Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

лицензии на частную детективную

(сыскную) деятельность и удостоверения

частного детектива

			АНКЕТА		Место для фотографии (4 х 6 см)
			(заполняется собственноручно)
1. Фамилия		___________________________________
2. Имя	______________________________________
3 Отчество (если имеется)				______________________

4.	Если изменяли фамилию, имя или отчество (если имеется), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
5.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
6.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
7.	Гражданство
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании
10.	Предъявлено ли обвинение в совершении преступления
11.	Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям
12.	Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами внутренних дел Российской Федерации согласен(на).

"____" ___________________ 20___ г.

Подпись ____________________