Приложение N 4. Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо выдачи дубликата лицензии на частную охранную деятельность

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по

предоставлению государственной

услуги по выдаче лицензии на

частную охранную деятельность

                            Начальнику      ______________________

                                             (наименование органа

                                            ______________________

                                                внутренних дел)

                                            ______________________

                            от              ______________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                            ______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо

     выдачи дубликата лицензии на частную охранную деятельность

Прошу Вас выдать (продлить срок действия) лицензию(и), переоформить либо выдать дубликат лицензии на осуществление частной

охранной деятельности

__________________________________________________________________

  (указываются организационно-правовая форма, полное и (в случае

   если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

__________________________________________________________________

   наименование юридического лица и место его нахождения, номер

                        контактного телефона)

Сведения о намерении использовать технические и иные средства,

оружие, специальные средства и потребность в них

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на осуществление следующих видов охранных услуг:

1	Защита жизни и здоровья граждан
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части третьей статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части третьей статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, которые имеют особо важное значение для обеспечения жизнедеятельности и безопасности государства и населения

В правой графе подписью заявителя подтверждается выбор

конкретного вида услуг.

Форма получения лицензии -_________________________________

                                  (на личном приеме, по почте, в

                                       электронном виде)

Приложение: на   ____________листах.

Руководитель                                            __________

                                                         (Ф.И.О.)

"____" _______________ 20___ г.

На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

                                                        __________

                                                         (Ф.И.О.)