- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
- Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
Регистрационный номер:
___________________________________ от_____________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития
Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N_______________________________________________ лицензии
от "________"__________________20_____г., предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N___________ |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия _______N__________ |
|
9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность |
|
|
10 |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
|
11. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
12. |
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа |
* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
______________________________
* Нужное указать
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"_______"_________________20_____ г ___________________________
(Подпись)
М.П.
_________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Открыть документ в системе ГАРАНТ