Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 8

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

               Герб

Министерство здравоохранения и

     социального развития              /--                             -\

      Российской Федерации                      Лицензиату

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

     СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

тел: 698 46 28, 698 46 11

____________________N___________

На N____________от______________

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии со ст. 20   Федерального   закона  от   4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г.        N 1081 "О

лицензировании    фармацевтической    деятельности",       постановлением

Правительства    Российской    Федерации     от 30 июня 2004 г. N 323 "Об

утверждении   Положения    о Федеральной    службе по надзору     в сфере

здравоохранения и социального    развития", приказом Росздравнадзора   от

"_____"____________20______г. N_________________ и на основании заявления

лицензиата от "_____"______________ 20_____г. регистрационный N _________

прекратить с "_______"_____________________20_____г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N____________________________

дата регистрации лицензии________________________ , предоставленной

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической   деятельности,

выполняемых работ,   оказываемых услуг,    составляющих  фармацевтическую

деятельность  в сфере обращения  лекарственных средств для   медицинского

применения

_________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации       _____________   _________________

                                          (подпись)         (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)