Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 16

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

                                              В Федеральную службу по

                                          надзору в сфере здравоохранения

                                              и социального развития

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N_________________

от "___"________________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (государственный регистрационный номер записи о создании

                         юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить     дубликат/копию    лицензии   на     осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

Руководитель юридического лица ___________________      _________________

                                     (подпись)                (ФИО)

                               М.П.

______________________________

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)