Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

Приложение N 10

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

               Герб

Министерство здравоохранения и

     социального развития              /--                             -\

      Российской Федерации                      Лицензиату

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

     СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

тел: 698 46 28, 698 46 11

____________________N___________

На N____________от______________

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности

     В соответствии со    ст. 20 Федерального   закона   от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации     от   22 декабря 2011 г.  N 1081 "О

лицензировании      фармацевтической      деятельности",   постановлением

Правительства    Российской    Федерации от 30   июня 2004 г.   N 323 "Об

утверждении   Положения    о  Федеральной    службе по надзору в    сфере

здравоохранения и  социального   развития",   приказом    Росздравнадзора

от "_____"_______________ 20______г. N______________________

прекратить с "____"_________ 20_____г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N _______________ дата регистрации лицензии

___________________, предоставленной_____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:__________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а )места прекращения осуществления фармацевтической   деятельности,

выполняемых работ,   оказываемых   услуг лицензиатом при    осуществлении

фармацевтической    деятельности, в сфере обращения лекарственных средств

для медицинского применения:_____________________________________________

Заместитель Руководителя Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации      ______________   __________________

                                          (подпись)          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)