- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
- Приложение. Опись документов
Приложение. Опись документов
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (* нужное указать)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** |
|
|
4 |
Доверенность |
|
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии* |
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии* |
|
|
3 |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** |
|
|
4 |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* |
|
|
5 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* |
|
|
6 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)** |
|
|
7 |
Доверенность |
|
______________________________
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата___________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N_____________________
М.П. Количество листов______________
Открыть документ в системе ГАРАНТ