Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

Приложение N 9

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

               Герб

Министерство здравоохранения и

     социального развития              /--                             -\

      Российской Федерации                      Лицензиату

      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

     СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

тел: 698 46 28, 698 46 11

____________________N___________

На N____________от______________

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

     В соответствии со   ст. 20 Федерального    закона от   4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О   лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства   Российской  Федерации   от   22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании    фармацевтической      деятельности",     постановлением

Правительства   Российской   Федерации    от 30 июня 2004 г.    N 323 "Об

утверждении    Положения    о  Федеральной    службе по надзору в   сфере

здравоохранения  и   социального   развития", приказом Росздравнадзора от

"_____"_________________20______г. N___________и на основании вступившего

в    законную     силу    решения    суда об    аннулировании лицензии от

"_____"________________ 20_____г. N ______________________

     прекратить с "_____"__________________20_____г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N __________ дата регистрации

лицензии________________________________________________________________,

предоставленной__________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической   деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг,     составляющих   фармацевтическую

деятельность в сфере   обращения   лекарственных средств для медицинского

применения:

_________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации     ________________   _________________

                                         (подпись)           (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)