Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего

государственную

регистрацию

Выдан

____________________

(орган, выдавший

    документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия ________

N ___________________

Адрес _______________

Выдан

____________________

(орган, выдавший

    документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия ________

N ___________________

Адрес ______________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения

соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан______________________________________

         (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк:               серия N _______________

Адрес ______________________________________

8.

Идентификационный номер

налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

____________________

(орган, выдавший

    документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия ________

N ___________________

Адрес ______________

Выдан

____________________

(орган, выдавший

    документ)

Дата выдачи _________

Бланк: серия ________

N ___________________

Адрес ______________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_____________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ______________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения

лекарственных средств для медицинского применения

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения

____________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными

средствами для медицинского применения

*Хранение лекарственных средств для

медицинского применения

*Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

__________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

____________________

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт

____________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

____________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт ____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск __________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

9.2

Сведения о наличии документов,

подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов: ________________

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или

среднем фармацевтическом образовании и

сертификатов специалистов:___________

_____________________________________

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_____________________________________

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

10.

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт __________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск ________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или

среднем фармацевтическом образовании и

сертификатов специалистов: ___________

_____________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случаев намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: ____________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений,

предназначенных для выполнения

(осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

Реквизиты санитарно-

эпидемиологического заключения:______

_____________________________________

дата и N санитарно-эпидемиологического

заключения, N бланка заключения)

11.

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт __________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск __________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт ___________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск ___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

(Новые сведения о лицензиате)

* организация оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения

_________________

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

__________________

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

_________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт

_________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

_________________

(адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения