Приложение N 5. Протокол психологического освидетельствования

Приложение N 5
к Инструкции (п. 19)

Протокол психологического освидетельствования

                                                         Формат 210 x 300

Для служебного пользования
(по заполнении)

Протокол
психологического освидетельствования

N ___________ "___"__________20 _ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения_____________________________________________________

3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что
и когда окончил(а)___________________________________________________

4. Национальность (указывается по желанию)___________________________

5. Профессия_________________________________________________________

6. Воинское звание___________________________________________________

7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ___ с___ по____
(да, нет)
вид вооруженных сил (род войск) _____________________________________
Отсрочки от призыва на военную службу __________, когда______________
(да, нет)
на какой срок________________, причины_______________________________

8. Семейное положение_________, профессия жены (мужа)________________

9. Профессия родителей_______________________________________________
_____________________________________________________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг
соревнования, занятые места)_________________________________________
_____________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2

12. Любимые произведения художественной литературы (2-3 названия)____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Любимые артисты, художники_______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете
наибольшее уважение _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни_____________________________________
_____________________________________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка)____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):
точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность
(подчеркнуть), другие (указать)______________________________________
_____________________________________________________________________

18. Самочувствие в день обследования_________________________________
_____________________________________________________________________

Подпись__________________

Проверил_____________________________
(подпись, расшифровка подписи)

3

19. Данные, полученные в процессе беседы
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

20. Данные психодиагностического тестирования
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5

Результаты психологического освидетельствования
(заключение о профессиональной пригодности)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Вывод(ы):________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Рекомендации:____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Начальник подразделения_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

___________________________ __________ _____________________
(должность специалиста по (подпись) (расшифровка подписи)
психологическому отбору)
"____"________________20 _ г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 4. Журнал регистрации психологических освидетельствований (обследований) и выдачи заключений о профессиональной пригодности		Приложение >> N 6. Учетная карточка
	Содержание Приказ ФСБ РФ от 13 апреля 2011 г. N 151 "Об утверждении Инструкции по организации и проведению профессионального психологического...