Приложение N 10. Контрольная карточка

Приложение N 10
к Инструкции (п. 69)

 

Контрольная карточка

 

                                                           Формат 150x210

/-----------------------------------------------------------------------\

|                                                                       |

|                         Контрольная карточка                          |

|                                                                       |

| Фамилия__________Имя________          Номер протокола_________        |

| Отчество_________Дата рождения_____   Дата освидетельствования _______|

|                                                                       |

|                      Отметка о выдаче протокола                       |

|                                                                       |

|/--------------------------------------------------------------------\ |

||Дата выдачи |     Кому выдан      |  Роспись в  |Роспись в обратном | |

||            |                     |  получении  |   приеме и дата   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

||------------+---------------------+-------------+-------------------| |

||            |                     |             |                   | |

|\--------------------------------------------------------------------/ |

|                                                                       |

\-----------------------------------------------------------------------/