Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 4
к пункту 4 Порядка подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося
в оперативном управлении ГФС России,
утв. приказом Государственной
фельдъегерской службы РФ
от 10 июня 2009 г. N 192

Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                        Начальник территориального органа

                                                    ГФС России

                                        _________________________________

                                           (подпись, инициалы, фамилия)

                                   М.П.

                                        "___"_________200__г.

                                   АКТ

              ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__"_____________20____г.                                г.______________

Комиссия в составе:

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)

установлено:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно

              п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии:__________________________________________________________

                (подлежит высвобождению и реализации или списанию (для

                         утилизации, разукомплектования и т.д.)

Председатель:__________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:______________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

               ________________________________/________________________/

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)