Приложение 1. Справка о травме

Приложение 1

к Инструкции (пункт 12),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

Угловой штамп

органа по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                            Справка N  _________

                                о травме

_________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного

_________________________________________________________________________

   сотрудника, занимаемая должность, наименование органа по контролю за

_________________________________________________________________________

     оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в котором

_________________________________________________________________________

                                он (она) служит)

"____"_________________200 ___г. получил(а) _____________________________

                                                 (указать вид, характер

_________________________________________________________________________

           и локализацию увечья, ранения, травмы или контузии)

_________________________________________________________________________

     Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

     - при исполнении служебных обязанностей;

     - в результате несчастного  случая, не   связанного   с  исполнением

служебных обязанностей (нужное записать).

     Выдана для представления в _________________________________________

                                      (наименование учреждения, куда

_________________________________________________________________________

                      представляется справка)

_________________________________________________________________________

     Начальник __________________________________________________________

               (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

                            средств и психотропных веществ, спец. звание,

                                                      фамилия и инициалы)

                                                  _______________________

                                                          (подпись)

                                                                     М.П.