Приложение 5. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с законодательными и нормативными правовыми актами РФ

Приложение 5

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

                                          Генеральному директору

                            _____________________________________________

                                   (наименование страховой организации,)

                            _____________________________________________

                            почтовый индекс и адрес страховой организации

                            от __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя)

                            _____________________________________________

                      проживающего(ей)_________________________по адресу:

                            _____________________________________________

                           (указываются точный почтовый индекс и адрес)

                            _____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель

        имеет в соответствии с законодательными и нормативными      

                 правовыми актами Российской Федерации              

     Согласно Федеральному закону от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ мне в связи

с  ______________________________________________________________________

                   (указывается страховой случай)

причитается страховая сумма по обязательному государственному страхованию

жизни  и  здоровья   сотрудников   органов   по   контролю   за  оборотом

наркотических средств и психотропных веществ.

     В соответствии с   пунктом   3 статьи   1 и   пунктом   2 статьи  11

вышеуказанного Федерального закона я, ______________________, отказываюсь

                                       (фамилия, инициалы)

от получения      страховых   сумм   по   обязательному  государственному

страхованию, причитающихся мне, моим несовершеннолетним детям* согласно:

_________________________________________________________________________

  (указываются все иные федеральные законы и нормативные правовые акты

_________________________________________________________________________

       Российской Федерации, действия которых распространяются на

_________________________________________________________________________

         выгодоприобретателя по обязательному государственному

_________________________________________________________________________

         страхованию)- название документа, дата принятия, номер,

Подпись заявителя ________________________________

Подпись _________________________________ заверяю:

          (фамилия, инициалы заявителя)

Начальник _______________________________________________________________

            (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

          _______________________________________________________________

                           средств и психотропных веществ

          _______________________________________________________________

                          подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть