- Главная
- Приказ Минсельхоза РФ от 28 марта 2012 г. N 207 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205"
- Приложение N 1. Заявление для прохождения аттестации
Приложение N 1. Заявление для прохождения аттестации
Приложение N 1
к приказу Минсельхоза РФ
от 28 марта 2012 г. N 207
В комиссию для проведения аттестации независимых
экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в
целях подтверждения факта наступления страхового
случая и определения размера причиненного
страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного
страхования
Ф.И.О. ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
_______________________ серия _______________________
номер _______________________________________________
выдан _______________________________________________
Адрес места жительства: _____________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Телефон: ____________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня, ____________________________________________
_______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения
экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и
определения размера причиненного страхователю ущерба по договору
сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и
(или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной
поддержкой (далее - независимый эксперт).
О себе хочу сообщить следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения: _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Высшее образование
|
Наименование учебного заведения и его местонахождение |
Факультет или отделение |
Год поступления |
Год окончания |
Дата выдачи и номер диплома |
Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения) _____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству):
|
Месяц и год |
Занимаемая должность |
Организация и ее место нахождения |
|
|
поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является
основным местом работы, занимаемая должность
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Стаж работы по специальности "агрономия" ____________________________
С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта
наступления страхового случая и определения размера причиненного
страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и
Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения
экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и
определения размера причиненного страхователю ущерба по договору
сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205,
ознакомлен.
В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении,
обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30
календарных дней и представить подтверждающие документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах.
Представляю документы, указанные в описи:
|
N п/п |
Наименование |
Кол-во страниц |
Кол-во экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________ / ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _______________201_ г.
(дата заполнения)
Открыть документ в системе ГАРАНТ