Приложение 20. Претензионное заявление о просрочке в доставке груза

Приложение 20
(к § 7 cтатьи 29)

____________________________________________             _____________ 20__ г.

Претендатель (наименование и почтовый адрес)

___________________________                 ________________________________________________________

Номер дела                                         (Номер дела регулирующей железной дороги)

ПРЕТЕНЗИОННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОСРОЧКЕ В ДОСТАВКЕ ГРУЗА*(1)

Перевозка по накладной СМГС, отправка N ________________       от _________ 20___ г.

со ______________________________/_____________________________ на _______________/_________________

   (дорога и станция отправления) (дорога и станция назначения)

транзитом по железным дорогам ______________________________________________________________________

                                      (сокращенное наименование транзитных железных дорог)

Повагонная отправка*(2) мелкая отправка*(2) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

                                      (Наименование груза)

Контейнерная или контрейлерная отправка*(3) _________________________________

Продолжение приложения 20

I. Просим проверить приведенные данные и выплатить нижеуказанную сумму

Железные дороги, участвующие в перевозке

Провозная плата в валюте:

км

Срок (ст. 14 СМГС), в ч.

Фактический срок доставки c/ _______________________ по ______________________ в часах

Просрочка или досрочная доставка, в ч.

страны, железные дороги которой участвовали в перевозке*(4)

cтраны претендателя

на отправку

на перевозку f

по §§ 3 - 4

по § 5

Итого

Дата (число, месяц, год)

час

Итого

+

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Х

Х

Х

Просрочка ______час.______

Размер возмещения согласно статье 27 СМГС ______________ %

Претензия принята к рассмотрению железной дорогой: ______________________________________________

Предъявлено к возмещению

Подпись, штемпель и номер счета

______________________________ ___________________ 20__________ г. (подпись)

(сумма) (валюта)

*(1) Заявление направляется претендателем в 2 экз. с заполнением лицевой стороны и указанием в графе 1 наименования всех железных дорог, участвовавших в перевозке.

*(2) Ненужное зачеркнуть.

*(3) Указывается при повагонной отправке номер вагона, при контейнерной - номер контейнера, при контрейлерной - государственный регистрационный номер автопоезда, полуприцепа или маркировочный номенр съемного автомобильного кузова.

*(4) На транзитных железных дорогах в тарифной валюте.

Продолжение приложения 20

II. Подтверждение железных дорог, признавших претензию, с указанием суммы возмещения*

Железная дорога _________________________	Железная дорога _________________________	Железная дорога _________________________	Железная дорога _________________________	Железная дорога _________________________
Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность Рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней	Продолжительность рассмотрения ___________ дней
Сумма____________________ __________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма____________________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма____________________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма____________________ ___________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)	Сумма____________________ __________________ Валюта** __________________ ________________ Номер дела _______________ Дата _____________________ __________________ (подпись)

III. Замечания железных дорог, отклонивших претензию за просрочку в доставке груза частично или полностью

Наименование дороги	Причина	Номер, дата и подпись

Окончание приложения 20

IV. Урегулирование претензии (заполняется железной дорогой, регулирующей претензию) _________ 20__ г.

_______________________________________________

       (Наименование железной дороги)

_____________________________________________ (Орган, рассматривающий претензию)		Претендателю:
____________________________________________		_____________________________________
Номер дела		_____________________________________
Претензия на сумму _________________________________ (размер и валюта)		_____________________________________
подлежит*** удовлетворению в сумме ____________________ (размер и валюта)		(почтовый адрес)
не подлежит***	_______________________ (подпись)
Причина полного/частичного*** отказа_______________________________________

------------------------------

* Заполняется дорогами, допустившими просрочку в доставке груза (за исключением строки, заполняемой регулирующей железной дорогой, в которой устанавливается продолжительность рассмотрения претензии).

** Железные дороги отправления и назначения указывают сумму в национальной валюте, транзитные железные дороги - в тарифной валюте.

*** Ненужное зачеркнуть.