Приложение 3. Отчет государственного учреждения об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации мероприятий по модернизации здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 3 апреля 2012 г. N 64

Отчет
государственного учреждения об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели по реализации мероприятий по модернизации здравоохранения
на 1 __________ 201__ года

Наименование государственного учреждения _________________________________________
Наименование органа, которому подведомственно государственное учреждение ______________________________________ (министерство, агентство, академия)
Периодичность: квартальная
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) по	383

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на реализацию мероприятий по модернизации здравоохранения на:
		укрепление материально-технической базы	внедрение современных информационных систем
1	2	3	4
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного года	01
Поступило средств	02
Израсходовано средств	03
Восстановлено средств	04
Возвращено средств	05
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода	06

        Руководитель __________________         ______________________

                         (подпись)              (расшифровка подписи)

  М.П.

        Главный бухгалтер ________________      ______________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

 Исполнитель _________    ______________________    __________________

             (подпись)    (расшифровка подписи)          (тел.)

"___"____________201_ г.

  (дата составления)