Приложение N 2. Заявка на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов и компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук

Приложение N 2

Заявка
на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов и компьютерного оборудования в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук

Представляют: федеральные государственные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук (далее - учреждение-получатель) Федеральному медико-биологическому агентству

Сроки представления: I квартал текущего финансового года

Полное наименование учреждения-получателя

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя

_________________________________________________________________________

ИНН учреждения-получателя _______________________________________________

Юридический адрес учреждения-получателя _________________________________

Фактический адрес поставки оборудования _________________________________

Тел./факс, e-mail учреждения-получателя _________________________________

N п/п	Наименование оборудования	Количество, шт.
1	2	3

Руководитель

учреждения-получателя   _____________ ___________________________________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)       (дата)

Исполнитель             _____________ _______________________

                          (подпись)           (Ф.И.О.)