Приложение N 1. Заявление о подтверждении целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории РФ

Приложение N 1
к Порядку организации деятельности по подтверждению
целевого назначения наркотических и психотропных
лекарственных средств, предназначенных для оказания
гуманитарной помощи (содействия) или помощи при
чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории
Российской Федерации (утв. приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 22 мая 2009 г. N 265н)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации

Организация-заявитель ___________________________________________________

                                          (полное наименование)

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Лицензия   на   осуществление   деятельности,    связанной   с   оборотом

наркотических средств и психотропных веществ ____________________________

                                                (номер и срок действия)

     Настоящим просим подтвердить  для представления в __________________

______________________________________________________ целевое назначение

         (наименование таможенного органа)

наркотических  и  психотропных лекарственных средств, предназначенных для

________________________________________________________________________,

 (для оказания гуманитарной помощи (содействия); для оказания помощи при

                       чрезвычайных ситуациях)

вывозимых с территории Российской Федерации.

     К  настоящему  заявлению  прилагаются документы согласно перечню* на

____ листах.

Руководитель

организации-заявителя __________________           _____________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Перечень документов оформляется в виде приложения к заявлению.