Приложение N 4. Учетная форма N 2-С-МО-МЗ "Сводная заявка медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития РФ

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 2-С-МО-МЗ

Утверждена приказом Минздравсоцразвития

России от 11.03 2012 г. N 212н

Сводная заявка
медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук), на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
на_________________год

N п/п	Наименование медицинской организации с указанием профилей оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи*	Дата получения лицензии на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилю ВМП	Число коек по заявленному профилю	Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность медицинской организации)	Заявляемый объем ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на ________ г.      (чел.)	В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно) (чел.)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
	Итого	X

______________________________

* Далее - ВМП.

Примечание. К заявке прилагаются копии лицензий на осуществление медицинской деятельности в части выполнения работ (услуг) по профилям высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации,

(Федерального медико-биологического агентства,

Российской академии медицинских наук) __________________ ____________________

                                           (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.            Дата