Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития РФ

от 11 марта 2012 г. N 212н

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ВМП

Утверждена приказом Минздравсоцразвития

России от 11.03 2012 г. N 212н

       штрих код

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

П. Паспортная часть талона

П.1	/-----------------------------------------------------------------\ Наименование ОУЗ* \| \| \-----------------------------------------------------------------/
П.2	/---------------\ ОКПО ОУЗ \| \| \| \| \| \| \| \| \| \---------------/
П.3	/-----------------------------\ ОКАТО ОУЗ \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \| \-----------------------------/
П.4	/-----------\ Почтовый индекс ОУЗ \| \| \| \| \| \| \| \-----------/
П.5	/-----------------------------------------------------------\ Почтовый адрес ОУЗ \| \| \-----------------------------------------------------------/
П.6	/------------------------------------------------\ Адрес электронной почты ОУЗ \| \| \------------------------------------------------/
П.7	/---------------\ Дата оформления талона \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
П.8	/-\ Обращение пациента за ВМП** \| \| 1 - первичное, 2 - повторное \-/
П.9	Источник финансирования /-\ 1 - федеральный бюджет, оказания ВМП \| \| 2 - субсидия из федерального бюджета + средства \-/ бюджета субъекта Российской Федерации
П.10	/-\ Направление на ВМП \| \| 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития России \-/
П.11.1	/------------------------\ /---------------------------------\ Фамилия \| \| П.11.2 Имя \| \| \------------------------/ \---------------------------------/
П.11.3	/------------------------------\ Отчество (при наличии) \| \| \------------------------------/
П. 12	/---------------------------\ СНИЛС (при наличии) \| \| \| \|-\| \| \| \|-\| \| \| \|-\| \| \| \---------------------------/
П.13.1	/---------------------------------------------\ Наименование страховой медицинской \| \| организации \---------------------------------------------/
П.13.2	/---------------------------------------------\ Номер полиса ОМС \| \| \---------------------------------------------/
П.14.1	/-------------------------------------------\ Документ, удостоверяющий личность: \| \| \-------------------------------------------/
П.14.2	/---------------\ /----------------------\ Серия документа \| \| П.14.3 Номер документа \| \| \---------------/ \----------------------/
П.14.4	/-----------------------------------------------------\ Кем и когда выдан документ \| \| \-----------------------------------------------------/
П.15	Адрес места жительства пациента: республика, край, область, /---------------------------------------------------\ город федерального значения \| \| город, село \|---------------------------------------------------/ \| \| \----------------------------------/ /---------------------------------------------------\ улица \| \| \---------------------------------------------------/ /------\ /------\ /-----------\ дом \| \| корпус \| \| квартира \| \| \------/ \------/ \-----------/
П.16	/---------------------------------------------------\ Контактный телефон \| \| \---------------------------------------------------/
П.17	/---------------\ Согласен(а) на использование персональных данных для организации \| \| ВМП (да/нет) \---------------/

______________________________

* Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

** Высокотехнологичная медицинская помощь.

С. Справочные сведения о пациенте

С.1

    /-\                                        /-------------------\

Пол | | 1 - муж., 2 - жен.   С.2 Дата рождения | | |/| | |/| | | | |

    \-/                                        \-------------------/

С.3

                  /-\                                              /-------\

Житель город/село | | 1 - город, 2 - село     С.4 Категория льготы |       |

                  \-/                                              \-------/

С.5

Социальная группа  /-\1 - дошкольник,

                   | |2 - школьник,

                   \-/3 - студент (аспирант),

                      4 - работающий,

                      5 - неработающий,

                      6 - пенсионер

0 - не имеет льгот, 1 - инвалиды

войны, 2 - участники ВОВ, 3 - ветераны

боевых действий, 4 - военнослужащие,

награжденные орденами или медалями

СССР, 5 - лица, награжденные знаком

"Житель блокадного Ленинграда",

6. лица, работавшие в период ВОВ на

режимных объектах,

7 - члены семей погибших (умерших)

инвалидов войны, участников ВОВ,

ветеранов боевых действий,

8 - инвалиды, 9 - дети-инвалиды

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

1 ЭТАП - ОУЗ

1.1	Код принятого решения /-\ 1 - направить документы в медицинскую организацию, \| \| оказывающую ВМП, отказать в ВМП: \-/ 2 - по причине отсутствия медицинских показаний, 3 - другие причины
1.2	/---------------\ Дата принятия решения \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
1.3	/---------\ Код диагноза по МКБ-10 \| \| \| \|.\| \| \---------/
1.4	/-----------------\ Код вида ВМП \| \| \|.\| \| \|.\| \| \| \| \-----------------/
1.5	/---------------------------------------------------------\ Наименование МО*** \| \| \---------------------------------------------------------/
1.6	/---------------\ Дата направления документов в МО \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
1.7	/--------------------------------------------------------\ ФИО должностного лица \| \| \--------------------------------------------------------/
1.8	/--------------------------------------------------------\ Наименование должности \| \| \--------------------------------------------------------/
1.9	Номер служебного телефона должностного лица /-------------------------------------\ и адрес электронной почты \| \| \-------------------------------------/
1.10	/--------------------------\ Подпись должностного лица \| \| \--------------------------/
	М.П.
Комментарии:

______________________________

*** Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

2 ЭТАП - МО

2.1	/---------------\ Дата получения документов от ОУЗ \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
2.2	Код принятого решения /-\ 1 - наличие медицинских показаний для госпитализации \| \| для оказания ВМП, \-/ 2 - отсутствие медицинских показаний для оказания ВМП, 3 - направление на дообследование, 4 - наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи
2.3	/---------------\ Дата принятия решения \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
2.4	/-----------------\ Код вида ВМП \| \| \|.\| \| \|.\| \| \| \| \-----------------/
2.5	/---------------\ Дата планируемой госпитализации \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
2.6	/---------------\ Дата отсроченной госпитализации \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
2.7	/---------------\ Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| госпитализации в МО \---------------/
2.8	/-\ Способ уведомления \| \| 1 - почтой, 2 - телефонограммой, 3 - по электронной почте \-/
2.9	/----------------------------------------------------------\ ФИО должностного лица \| \| \----------------------------------------------------------/
2.10	/----------------------------------------------------------\ Наименование должности \| \| \----------------------------------------------------------/
2.11	Номер служебного телефона должностного лица /-------------------------------------\ и адрес электронной почты \| \| \-------------------------------------/
2.12	/--------------------------\ Подпись должностного лица \| \| М.П. \--------------------------/
	Комментарии:

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

3 ЭТАП - ОУЗ

3.1

Талоны на проезд предоставляются

 /---------\

 |         |    1 - да, 2 - нет

 \---------/

3.2

Дата выдачи талонов на проезд

для отдельных категорий граждан

 /---------------\

 | | |/| | |/| | |

 \---------------/

3.3

Нуждается в сопровождении

/-\

 | |  1 - да, 2 - нет

\-/

3.4

ФИО сопровождающего лица

/-----------------------------------------------\

|                                               |

\-----------------------------------------------/

3.5

Дата обращения пациента в МО

(согласовано с МО)

 /---------------\

 | | |/| | |/| | |

 \---------------/

3.6

ФИО должностного лица

/-----------------------------------------------\

|                                               |

\-----------------------------------------------/

3.7

Наименование должности

/-----------------------------------------------\

|                                               |

\-----------------------------------------------/

3.8

Подпись должностного лица

 /------------------------------------\

 |                                    | М.П.

 \------------------------------------/

Комментарии:

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

4 ЭТАП - МО

4.1	/---------------\ Дата обращения пациента в МО \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
4.2	Код принятого решения /-\ 1 - госпитализировать, \| \| 2 - не госпитализировать, \-/ 3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в комментариях
4.3	/----------------------------------------------------\ ФИО должностного лица \| \| \----------------------------------------------------/
4.4	/----------------------------------------------------\ Наименование должности \| \| \----------------------------------------------------/ М.П.
4.5	/----------------------------------------------\ Подпись должностного лица \| \| \----------------------------------------------/
	Комментарии:

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

5 ЭТАП - МО

5.1	Дата выписки пациента из МО	/---------------\ \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
5.2	Результат обращения за ВМП	/-\ \| \| 1. ВМП оказана: \-/
		ВМП не оказана по причине: 2 - добровольного отказа пациента от ВМП, 3 - рекомендован перевод в другую МО, 4 - другие причины
5.3	Код диагноза при выписке (по МКБ-10)	/---------\ \| \| \| \|.\| \| (основной) \---------/
5.4	Код вида оказанной ВМП	/-------------------------\ \| \| \|.\| \| \|.\| \| \| \|.\| \| \| \| \-------------------------/
5.5	Дата проведения оперативного вмешательства	/---------------\ \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
5.6	Комментарии	/---------------------------------\ \| \| \---------------------------------/
5.7	Результат госпитализации	/-\ 1 - выздоровление, 2 - улучшение, \| \| 3 - без перемен, 4 - ухудшение, \-/ 5 - летальный исход
5.8	Рекомендовано	/-\ 1 - медицинская реабилитация, \| \| 2 - повторная госпитализация \-/
5.9	ФИО должностного лица	/---------------------------------------------------\ \| \| \---------------------------------------------------/
5.10	Наименование должности	/---------------------------------------------------\ \| \| \---------------------------------------------------/
5.11	Подпись должностного лица	/----------------------------\ \| \| М.П. \----------------------------/
	Комментарии:

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

6.1	/---\ /-----------------------\ Завершение лечения по ВМП \| \| 6.2. Отказано \| \| \---/ \-----------------------/
6.3	Рекомендована медицинская реабилитация после оказания ВМП /-\ 1. МО, \| \| 2. санаторно-курортная организация \-/
6.4	/---------------\ Дата принятия решения о медицинской реабилитации \| \| \|/\| \| \|/\| \| \| \---------------/
6.5	/-\ Проведена медицинская реабилитация \| \| 1 - да, 2 - нет \-/
6.6	/-------------------------------------------------------\ ФИО должностного лица \| \| \-------------------------------------------------------/
6.7	/-------------------------------------------------------\ Наименование должности \| \| \-------------------------------------------------------/
6.8	/---------------------------------------\ Подпись должностного лица \| \| М.П. \---------------------------------------/
	Комментарии:

                                       /---------------------------------\

               Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |

                                       \---------------------------------/

Д. Документы

/---------------------------------\

|                                 |

\---------------------------------/

 /-----------------\

 |                 |

 \-----------------/

/---------------------------------\

|                                 |

\---------------------------------/

 /-----------------\

 |                 |

 \-----------------/

/---------------------------------\

|                                 |

\---------------------------------/

 /-----------------\

 |                 |

 \-----------------/

<< Назад		Приложение >> N 2. Учетная форма N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 марта 2012 г. N 212н "О формах статистического учета...

Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас