Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение

к Порядку заполнения учетной

формы N 025/у-ВМП

"Талон на оказание ВМП"

(рекомендуемый образец)

                                   В_____________________________________

                                      наименование органа исполнительной

                                   ______________________________________

                                     власти субъекта Российской Федерации

                                   ______________________________________

                                          в сфере здравоохранения

                                   ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие_____________________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти субъекта

                Российской Федерации в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения_________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

2. Пол___________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

                                            (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                       серия, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту жительства_____________________________________________

                               (почтовый адрес по месту жительства)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания_________________________________________

                                (почтовый адрес фактического проживания,

                                           контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),

наименование      страховой   медицинской   организации,   осуществляющей

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя_________________________________

                                            (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

     Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются  в том

случае, если заявление заполняет    законный   представитель   гражданина

Российской Федерации.

     На передачу лично мне сведений о дате  госпитализации и  иных данных

по телефонам, указанным в настоящим заявлении согласен (согласна).

                                                (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________

зарегистрированы__________________________________________

                          (N Талона на оказание ВМП)

Принял

___________________________   ___________________   _____________________

  (Ф.И.О. специалиста)      (дата приема заявления) (подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

__________________________  ______________________ ______________________

  (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)