Приложение N 2. Отчет об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 19 декабря 2011 г. N 235

Отчет
об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 1_________20 года

		КОДЫ
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования _______________________________	по ОКПО
Предоставляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты
1	2	3
Поступило средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"	01
Перечислено средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты из бюджета территориального фонда в бюджет субъекта Российской Федерации	02
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты врачам, всего	03
в том числе: - врачам, прибывшим или переехавшим в 2011 году - врачам, прибывшим или переехавшим в 2012 году	03.1 03.2
Средства, подлежащие возврату в бюджет субъекта Российской Федерации врачами, расторгнувшими договор до истечения установленного срока	04
Возвращено в бюджет субъекта Российской Федерации врачами, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	05
- перечислено в бюджет территориального фонда	05.1
Перечислено из бюджета территориального фонда в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования средств единовременных компенсационных выплат, возвращенных врачами	06
Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты на конец отчетного периода, всего	07
- в том числе средств, неиспользованных территориальным фондом	07.1
- средств, неиспользованных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации	07.2

 Руководитель         ________________ ________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер    ________________ ________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)

 Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ ___________

               (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

 "__" ___________ 201_ г.

 (дата составления)

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации об использовании средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на цели, предусмотренные частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
на 1_________20__ года

		КОДЫ
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации	по ОКПО
Предоставляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом	Дата
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	N строки	Сумма средств на единовременные компенсационные выплаты
Поступило средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования из бюджета территориального фонда на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"	01
Израсходовано средств на единовременные компенсационные выплаты врачам, всего	02
в том числе:
- врачам, прибывшим или переехавшим в 2011 году - врачам, прибывшим или переехавшим в 2012 году	02.1 02.2
Средства, подлежащие возврату в бюджет субъекта Российской Федерации врачами, расторгнувшими договор до истечения установленного срока	03
Возвращено средств в бюджет субъекта Российской Федерации врачами, расторгнувшими договор до истечения установленного срока, из них:	04
- перечислено в бюджет территориального фонда	04.1
Остаток неиспользованных средств на единовременные компенсационные выплаты на конец отчетного периода	05

 Руководитель         ________________ ________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)

 М.П.

 Главный бухгалтер    ________________ ________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)

 Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ ___________

               (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

 "__" ___________ 201_ г.

 (дата составления)