Приложение N 1. Форма СРС "Сведения о государственной регистрации смерти"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Форма СРС

Сведения о государственной регистрации смерти

Наименование органа записи актов гражданского состояния _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Основные сведения об умершем

Фамилия _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Имя _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Отчество _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Пол _ (м/ж)
Дата рождения "_ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ года
Дата смерти "_ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
район _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
субъект РФ (обл., край, респ., ...) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
государство (страна) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Запись акта о смерти
N _ _ _ _ _ _
от "_ _" _ _ _ _ _ года

Заполняется при наличии соответствующих документов

Сведения о документе, удостоверяющем личность
Документ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(указать название документа)
Серия, номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дата выдачи "_ _" _ _ _ _ _ _ _ _ года
Кем выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Последнее место Индекс _ _ _ _ _ _ _ _ адрес _ _ _ _ _ _ _ _ _
жительства _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(места пребывания) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Руководитель органа записи актов
гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.

Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Номер страхового медицинского полиса ОМС _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Специалист         Подпись    Расшифровка подписи

<< Назад		Приложение >> N 2. Форма РСРС "Реестр сведений о государственной регистрации смерти"
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 4 мая 2010 г. N 90 "Об утверждении форм документов, используемых для сообщения сведений...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.