Приложение N 1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 4 августа 2008 г. N 379н

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения

                    медико-социальной экспертизы)

 

               Индивидуальная программа реабилитации инвалида,*

             выдаваемая федеральными государственными учреждениями

                       медико-социальной экспертизы

 

Карта N_____ к акту освидетельствования N _____ от "____"________20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место  жительства,  при отсутствии места  жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на территории  Российской   Федерации

(указываемое подчеркнуть):_______________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. Группа инвалидности: ________________установлена на срок до:__________

6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________

7. Причина инвалидности:_________________________________________________

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:__________________

 

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

 

9. ИПР   разработана  впервые,  повторно  (нужное  подчеркнуть)  на  срок

до:____________________

(после предлога "до" указывается первое число  месяца, следующего за  тем

месяцем, на который назначено  переосвидетельствование, и год, на который

назначено   очередное   переосвидетельствование,  либо  делается   запись

"бессрочно")

10. Дата очередного освидетельствования:_________________________________

11. Дата выдачи ИПР:_____________________________________________________

 

                Мероприятия медицинской реабилитации

 

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия
Восстановительная терапия
Санаторно-курортное лечение
Протезирование и ортезирование

 

Прогнозируемый результат: восстановление  нарушенных функций  (полностью,

частично); достижение   компенсации      утраченных   функций (полностью,

частично) (нужное подчеркнуть).

 

               Мероприятия профессиональной реабилитации

 

Перечень мероприятий профессиональной реабилитации	Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Профессиональная ориентация
Профессиональное обучение и переобучение
Содействие в трудоустройстве
Производственная адаптация

 

   Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

 

 

Прогнозируемый результат:  адаптация на прежнем рабочем месте;  адаптация

на прежнем рабочем  месте с  измененными условиями труда; получение новой

профессии (специальности);  подбор подходящего  рабочего места;  создание

специального рабочего места (нужное подчеркнуть).

 

               Мероприятия социальной реабилитации

 

Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Социально-средовая реабилитации
Социально-педагогическая реабилитация
Социально-психологическая реабилитация
Социокультурная реабилитация
Социально-бытовая адаптация
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт

 

Прогнозируемый  результат:  достижение  способности  к   самообслуживанию

(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,

частичное);   восстановление     социально-средового   статуса   (полное,

частичное) (нужное подчеркнуть).

 

    Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

 

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

 

     Примечание.  Во  всех  таблицах  в  графах,  где    указывается срок

проведения реабилитационных  мероприятий,  по  соответствующим   позициям

указываются  даты  начала  и  окончания  проведения     реабилитационного

мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где   указывается

исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по   соответствующим

позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия

(исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации;

территориальный  орган  социальной  защиты  населения;    государственные

учреждения службы занятости населения  субъектов  Российской   Федерации;

работодатель;  территориальные  органы   управления     здравоохранением,

образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации

либо сам  инвалид);  в  графах,  содержащих  отметку  о    выполнении или

невыполнении реабилитационных мероприятий, по  соответствующим   позициям

делается запись "выполнено" или  "не  выполнено"  указанной  в   качестве

исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица

этой организации и печатью.

 

С содержанием ИПР согласен _______________________  _____________________

                           (подпись инвалида или    (расшифровка подписи)

                           его законного

                           представителя

                           (подчеркнуть))

 

Руководитель федерального

государственного

учреждения медико-

социальной экспертизы      _______________________  _____________________

   М.П.                        (подпись)            (расшифровка подписи)

 

                        Заключение о выполнении ИПР

 

               Оценка результатов медицинской реабилитации:

 

достигнута   компенсация    утраченных    функций    (полная, частичная);

восстановлены нарушенные  функции (полностью,  частично);   положительные

результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.________________________

_________________________________________________________________________

 

           Оценка результатов профессиональной реабилитации:

 

достигнута   адаптация   на прежнем рабочем месте; адаптация  на  прежнем

рабочем месте с измененными условиями труда;  получена  новая   профессия

(специальность); подобрано подходящее рабочее  место; создано специальное

рабочее место; положительные результаты отсутствуют  (нужное подчеркнуть)

и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                 Оценка результатов социальной реабилитации:

 

достигнута    способность   к   самообслуживанию    (полная,  частичная);

восстановлены   навыки бытовой   деятельности   (полностью,    частично);

восстановлен   социально-средовой    статус     (полностью,    частично);

положительные результаты    отсутствуют   (нужное подчеркнуть) и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

            Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

 

достигнуты   компенсация   (полная, частичная) или устранение ограничений

жизнедеятельности;     положительные   результаты   отсутствуют   (нужное

подчеркнуть) и др._______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                       Особые отметки о реализации ИПР:

 

_________________________________________________________________________

    (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных

                     реабилитационных мероприятий)

 

Дата вынесения заключения                  "_____ "_____________20____ г.

 

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ______________________ _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

_____________________________

* Далее - ИПР.