Приложение А (рекомендуемое). Форма рецепта на корригирующие очки

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма рецепта на корригирующие очки

Рецепт на очки

"__" __________ 20__ г.

		Сфера	Цилиндр	Ось	Призма	Основание
Правый	Верх
Правый	Низ
Левый	Верх
Левый	Низ

ADD	Правый	Левый
Примечание - ADD - аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых линз).

Центровое расстояние

Правый

Левый

Назначение очков (подчеркнуть):

для дали;

для близи;

для постоянного ношения

Примечания ______________________________________________________________

Специальные покрытия ____________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

Кому ____________________________________________________________________

Врач ____________________________________________________________________

<< Назад
	Содержание Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 51193-2009 "Оптика офтальмологическая. Очки корригирующие. Общие технические условия"...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.