Приложение 3. Заявление о намерении заключить генеральное соглашение

Приложение 3
к письму Банка России
от 27 февраля 2013 г. N 29-Т

 "___"________20___г.             Территориальное учреждение Банка России

                                Заявление

               о намерении заключить генеральное соглашение

     _______________________________________________________________

             указывается наименование генерального соглашения

     Настоящим _______________________________ (_______________________),

                    (полное фирменное  наименование и сокращенное

                    фирменное наименование кредитной организации)

 лицензия  Центрального  банка  Российской  Федерации  на   осуществление

 банковских операций ___________________________________________________;

                                    (дата выдачи и номер)

 почтовый  адрес  для  получения  корреспонденции   от   территориального

 учреждения Банка России: _____________________________________________,

 выражает намерение заключить  с  Банком  России  генеральное  соглашение

 _______________________________________________________________________.

 указывается наименование генерального соглашения

     К настоящему заявлению прилагаются:

     два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ___ листах;

     доверенность  на  подписание  генерального  соглашения,   содержащая

 образец подписи лица, уполномоченного  на  его  подписание,  либо  копия

 документа,  подтверждающего  полномочия  должностного   лица   кредитной

 организации на подписание генерального соглашения, заверенная в порядке,

 установленном законодательством  Российской  Федерации  (при  подписании

 генерального соглашения руководителем кредитной организации к  заявлению

 прилагаются только два подписанных экземпляра генерального  соглашения),

 на ___ листах.

 Наименование должности

 уполномоченного лица

 кредитной организации           Личная подпись       Инициалы, фамилия

 Дата

      М.П.

 Наименование должности

 исполнителя,                    Личная подпись       Инициалы, фамилия

 номер телефона