Приложение N 2. Индивидуальная карточка

Приложение N 2

к Инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными

машинами и выдачи удостоверений

тракториста-машиниста (тракториста)

                         Индивидуальная карточка

Фамилия ___________________________ Имя _________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ N _____________ выдан _____________ /--------------\

________________________________________________________ |              |

         (дата выдачи, орган внутренних дел)             |    Место     |

________________________________________________________ |     для      |

    (наименование медучреждения, номер справки, дата)    |  фотографии  |

Прошел обучение по программе ___________________________ |              |

                                     (категория СМ,      |              |

________________________________________________________ \--------------/

        наименование образовательного учреждения)               М.П.

Документ о прохождении обучения:                             инспекции

Серия _____ N ____________ от "___" _______ 2 _____ г.     гостехнадзора

"___"_______ 2____ г.  Личная подпись ________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)