Приложение N 3
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
Протокол
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "___"___________ 2 ____ г. N __________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор _____________________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)
N п/п |
Фами- лия, имя, от- чество экза- менуе- мого |
Чис- ло, ме- сяц, год рож- де- ния |
Ка- те- го- рия СМ |
Обра- зова- тель- ное учреж- дение |
Результаты экзаменов | |||||||
Теоретический | Практичес- кий |
|||||||||||
По эксп- луатации |
По безо- пасной эксплуата- ции |
По ПДД | ||||||||||
Пер- вич- но или пов- тор- но |
Сдал, не сдал |
Пер- вич- но или пов- тор- но |
Сдал, не сдал |
Пер- вич- но или пов- тор- но |
Сдал, не сдал |
Пер- вич- но или пов- тор- но |
Сдал, не сдал |
|||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Экзаменатор _____________________
(подпись)