Приложение N 1. Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 1

к Инструкции о порядке допуска

к управлению самоходными

машинами и выдачи удостоверений

тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 1. Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)

                                              (лицевая сторона заявления)

 

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                              (наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________, место рождения _________________________

                                                       (республика,

_________________________________________________________________________

        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________

Паспорт  (или  иные документы,  удостоверяющие личность  и подтверждающие

регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________

серия(и) _______________________ номер(а) ______________________________,

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                   (когда, кем)

 

                                Заявление

 

     Прошу выдать,     заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                            (окончанием подготовки, срока

_________________________________________________________________________

  действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

 ______________________________ серия ____________ номер ________________

категории(квалификации) ______________________ получал(а) _______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г.                             ______________________

                                                          (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

 

                                            (оборотная сторона заявления)

 

                               Заключение

 

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

_________________________________________________________________________

         удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

 

                            Заявителю выдано:

            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

 

Серия ____________ номер _______________________ категории ______________

                          Временное разрешение

Серия ____________ номер ________________________________________________

Указанные документы получил(а) "___" _______ 2 ___ г.  __________________

                                                             (подпись)