Приложение 11. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение 11

к Инструкции

 

                            Протокол N ____

заседания _________________ военно-врачебной комиссии __________________

________________________________________________________________________

                        (наименование комиссии)

 

от "___" _______________________ 200__ г. по определению причинной связи

заболевания,  увечья (травмы, ранения,  контузии); категории годности  к

военной  службе  (службе в органах по контролю  за  оборотом наркотиков)

на момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать)

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Год рождения ________________________________________________________

3. Должность    ________________________________________________________

4. Специальное звание     ______________________________________________

5. В Вооруженных Силах,  МВД, ФСБ,  ФСНП и  других  федеральных  органах

исполнительной власти с ___________________ по _________________________

6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с _________ по _________

7. Рассмотрено направление,  письмо,  жалоба, заявление (указать номер и

дату   документа,  от  кого  поступил  документ,   по  какому   вопросу)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. Рассмотрены  документы (перечислить  документы  с указанием их  даты,

номера и т.п.): ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия _______________________________ имя ____________________________

отчество ______________________________ год рождения ___________________

специальное звание _____________________________________________________

поступил  на  службу  в органы по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ "____" ______________ 200___ г.

     Указать данные  о  прохождении  службы  в  органах  по   контролю за

оборотом   наркотических   средств   и   психотропных      веществ; орган

наркоконтроля на период увольнения  (вынесения  заключения);   сведения о

пребывании на фронте (с указанием времени  вхождения  воинских   частей в

состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии

в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС,  когда,  по  какому

основанию и чьим приказом  (указать  дату  и  номер  приказа)   уволен из

органов по контролю за оборотом по  контролю  за  оборотом# наркотических

средств и психотропных веществ и  др.;  время,  обстоятельства  получения

увечий (травм, ранений, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение

на  лечении  в   медицинских   учреждениях,   выявленные   патологические

изменения,  установленный  диагноз,  проводимое   лечение;     сведения о

медицинском  освидетельствовании:   указать   наименование     ВВК, дату,

заключение и др.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

10. Мнение    врача-эксперта    и   обоснование   заключения   ВВК    по

рассматриваемому вопросу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

врач-эксперт: _____________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" _______________________ человек, "ПРОТИВ" ________________ человек.

 

Особое мнение членов комиссии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

                       Председатель комиссии ___________________________

                                             (специальное         звание

м.п.                                         подпись, фамилия, инициалы)

 

                       Члены комиссии        ___________________________

                                             (специальное         звание

                                             подпись, фамилия, инициалы)

 

                                             ___________________________

                                             (специальное         звание

                                             подпись, фамилия, инициалы)

 

                                             ___________________________

                                             (специальное         звание

                                             подпись, фамилия, инициалы)

 

13. Приложение к протоколу заседания _______ ВВК _______________________

                                                 (указать  наименование)

 

________________ от "___" _________ 200__ г. N _________________________

на _______________________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение _______ ВВК

________________________________________________________________________

                         (указать наименование)

от "___" _________ 200__ г. N ____ отправлено __________________________

                                                   (указать, кому

________________________________________________________________________

          отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N __________ том ___________ стр. __________ за

200___ г.

 

Секретарь комиссии

________________________________________________________________________

            (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)