Приложение 14. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 14

к Инструкции

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                              Заключение*

                       военно-врачебной комиссии

                  от "___" __________ 200__ г. N ____

________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес комиссии)

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, _______________________________________________

                                     (специальное звание)

по диагнозу: ___________________________________________________________

            (указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,

________________________________________________________________________

увечья,  (ранения, травмы, контузии)  в  формулировках  действующего  на

________________________________________________________________________

момент   вынесения  решения  Положения  о  военно-врачебной  экспертизе)

на основании статьи ____________ графы _______ приказа _________________

_____________ от _______ г. N _____ ____________________________________

                                    (указать   заключение   о  категории

________________________________________________________________________

годности к службе в органах  наркоконтроля в формулировке действовавшего

________________________________________________________________________

на  момент увольнения  нормативного  правового акта по  военно-врачебной

________________________________________________________________________

                  экспертизе в органах наркоконтроля)

_________________ на момент увольнения _________________________________

                                         (указать число, месяц, год)

Основание: протокол заседания ВВК от "___" _____________ 200__ г. N ____

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

      М.П.

______________________________

* Форма заключения о категории годности к службе в органах наркоконтроля на момент увольнения со службы в органах наркоконтроля.