Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 2

к Инструкции

    Угловой штамп

кадрового подразделения

                              НАПРАВЛЕНИЕ

                   на медицинское освидетельствование

В ______________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать _______________________________________________

                  (специальное звание, Ф.И.О. (полностью), год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1. Годности  к службе в органах наркоконтроля при поступлении на  службу

------------------------------------------------------------------------

(указать   должность,  подразделение   и  вид  деятельности  или   графу

---------------------

Расписания болезней).

2. Годности  к  дальнейшей  службе  в   органах  наркоконтроля  (указать

                                                                --------

должность, подразделение и вид деятельности).

---------------------------------------------

3. Годности к службе в органах наркоконтроля в связи с увольнением.

4. Возможности  прохождения  службы  (проживания)  в  условиях  (указать

                                                                --------

местность  Российской  Федерации,   район,  подвергшийся  радиоактивному

------------------------------------------------------------------------

загрязнению  вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, или  зарубежную

------------------------------------------------------------------------

страну и характер климата).

---------------------------

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на __________________

предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

                                          (наименование комиссии)

проводилось ____________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

7. Основание ___________________________________________________________

      (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании сотрудника)

Заключение  прошу  направить  в (указать кадровое  подразделение,  номер

                                ----------------------------------------

служебного телефона).

---------------------

Начальник кадрового подразделения

      (специальное звание)                   (подпись)           (Ф.И.О)

М.П.

"___" _________ 200__ г.