Приложение 15. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 15

к Инструкции

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                              Заключение*

                       военно-врачебной комиссии

                   от "___" _________ 200__ г. N ___

________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес комиссии)

Увечье, ранение, травма, контузия (указать) ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, _______________________________________________

                                     (специальное звание)

которое  он (она) получил (а) в  период службы в органах по контролю  за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ __________________

              (указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии)

на основании ___________________________________________________________

       (указать действовавший на день получения увечья (ранения, травмы,

________________________________________________________________________

контузии)  нормативный  правовой  акт  об  обязательном  государственном

________________________________________________________________________

страховании   жизни  и  здоровья   сотрудников  органов   наркоконтроля)

________________________________________________________________________

(указать  вынесенное  заключение  о  степени  тяжести  увечья  (ранения,

                           травмы, контузии)

Основание: протокол заседания ВВК от "___" ____________ 200__ г. N _____

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

      М.П.

______________________________

* Форма заключения о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы в органах наркоконтроля для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии).