Приложение 7. Справка о травме

Приложение 7

к Инструкции

             Угловой штамп

подразделения,  территориального  органа,

организации Федеральной службы Российской

    Федерации по контролю за оборотом

              наркотиков

                             СПРАВКА N ___

                                о травме

________________________________________________________________________

(специальное    звание,   фамилия,   имя,    отчество,   год    рождения

________________________________________________________________________

застрахованного   сотрудника,   занимаемая  им  должность,  наименование

________________________________________________________________________

подразделения,  органа, организации  ФСКН  России,  в  котором  он (она)

                                служит)

"___" _________ 200__ г. получил (а) ___________________________________

________________________________________________________________________

     вид, характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Указать  обстоятельства, при которых  получено увечье (ранение,  травма,

контузия) (записать  одну из двух формулировок обстоятельства  получения

увечья   (ранения,   травмы,   контузии),  установленного  в  результате

служебной проверки)

- "увечье (ранение, травма, контузия) получено при исполнении  служебных

обязанностей";

- "увечье (ранение, травма, контузия)  получено в результате несчастного

случая, не связанного с исполнением служебных обязанностей"

________________________________________________________________________

(указать когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье  ранение,

                           травма, контузия)

________________________________________________________________________

"увечье  (ранение,  травма,  контузия) получено  в  (вне)  алкогольного,

наркотического, токсического опьянения (нужное записать) _______________

________________________________________________________________________

нахождение под следствием или судом" (нужное записать) _________________

________________________________________________________________________

Выдана для представления в _____________________________________________

                  (наименование учреждения, куда представляется справка)

     Начальник               _______________             _______________

(специальное звание)            (подпись)                    (Ф.И.О.)

       М.П.