Приложение 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 12

к Инструкции

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                             Справка N ___

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с

                    неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________

Год рождения       _____________________________________________________

Специальное звание _____________________________________________________

Член  семьи  сотрудника,  работник  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотиков (нужное записать)

________________________________________________________________________

Место службы, работы ___________________________________________________

Жалобы _________________________________________________________________

Краткий анамнез      ___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы _______________________________________

________________________________________________________________________

Противопоказания  для  проведения  профилактических  прививок (имеет, не

имеет) _________________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных ___________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ______________

________________________________________________________________________

Электрофизиологических    ______________________________________________

________________________________________________________________________

Инструментальных и других ______________________________________________

________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Хирург   _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Терапевт _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Невролог _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Психиатр   (в   соответствии   со   справкой   психоневрологического   и

наркологического диспансеров)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Офтальмолог       ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Оториноларинголог ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) ___________________________

Стоматолог        ______________________________________________________

Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) ______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной  комиссии (указать принадлежность комиссии):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

     Секретарь

(специальное звание)            (подпись)                    (Ф.И.О.)

       М.П.

"___" _________ 200__ г.

Почтовый адрес комиссии: _______________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________