Приложение 16. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 16

к Инструкции

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                              Заключение*

                       военно-врачебной комиссии

                  от "___" __________ 200__ г. N ____

________________________________________________________________________

                       (почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) _______________

________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________ года рождения, _______________________________________________

                                      (специальное звание)

________________________________________________________________________

                           (указать диагноз)

по которому он (она), согласно _________________________________________

                  (указать документ, на основании которого было вынесено

________________________________________________________________________

заключение   о  категории годности  к  службе в  органах  наркоконтроля)

на основании статьи _____ графы ______ приказа

________________________________________________________________________

был признан ____________________________________________________________

         (указать формулировку заключения о категории годности к службе)

________________________________________________________________________

(записать вынесенное заключение о причинной  связи  заболевания,  увечья

________________________________________________________________________

                      (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол заседания ВВК от "____" ___________ 200__ г. N _____

Председатель комиссии

 (специальное звание)           (подпись)                    (Ф.И.О.)

      М.П.

______________________________

* Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий).