Приложение 16. Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала (крановщиков, их помощников, слесарей, электромонтеров, наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

Приложение 16
(к п. 7.4.25. Правил ЦРБ-278)

 

                           Форма удостоверения

                о проверке знаний обслуживающего персонала

           (крановщиков, их помощников, слесарей, электромонтеров,

              наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

 

                                                                   Стр. 1

 

                                                 ________________________

                                                     (личная подпись)

     Фото                                Выдано "__" ____________ 19__ г.

 

 Печать учебного

   заведения

 

                            Удостоверение N ____

 

                                                                   Стр. 2

 

 Выдано _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

 В том, что он "__" ______________ 19__ г. окончил

 ________________________________________________________________________

                   (наименование, номер и местонахождение

 ________________________________________________________________________

                             учебного заведения)

 по профессии ___________________________________________________________

 

                                                                   Стр. 3

 

                Решением экзаменационной комиссии

 ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 

 присвоена квалификация _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 допускается к обслуживанию _____________________________________________

                                             (тип крана)

 

                                                                   Стр. 4

 

 Основание: протокол экзаменационной комиссии

 N ____ от "__" ______________ 19__ г.

 Председатель экзаменационной комиссии ________________

                                          (подпись)

 Инспектор котлонадзора _______________________________________

                             (штамп и подпись инспектора)

 

     Примечание.  Удостоверение издается в твердой обложке  на     листах

 формата 110 х 80 мм с карманом для вкладыша.

 

                                                                   Стр. 5

                                                                (вкладыш)

 

                           К Удостоверению N _____

 

                     Повторная проверка знаний проведена

 

 Протокол N __________

 от "__" _____ 19__ г.

 

                                                    Председатель комиссии

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

 

                                                                   Стр. 6

 

 За какое нарушение изъят                  Учитывается и хранится

 ТАЛОН N 1 (корешок)                       службой охраны труда

 ______________________________     л                ТАЛОН N 1

 ______________________________     и      к Удостоверению N ____________

 ______________________________     н      владельца ____________________

 ______________________________     и      _____________________________,

 ______________________________     я      нарушившего правила и нормы

       (должность лица,                    безопасности труда

     изъявшего талон)               о      (производственную инструкцию)

                                    т      при __________________________

                                    р      ______________________________

 "__" ___________ 19__ г.           е      ______________________________

                                    з

      _____________                 а      ______________________________

        (подпись)

 

                                                                   Стр. 7

 

 Талон изымается при нарушении            _______________________________

 владельцем удостоверения правил    л     _______________________________

 и норм безопасности труда          и     _______________________________

                                    н     _______________________________

                                    и     _______________________________

                                    я     _______________________________

                                                   (должность лица,

                                    о              изъявшего талон)

                                    т

                                    р     "__" ___________ 19__ г.

                                    е

                             _      з     _______________________________

                                    а                (подпись)

 

                                                                   Стр. 8

 

 За какое нарушение изъят                 Учитывается и хранится

 ТАЛОН N 2 (корешок)                      службой охраны труда

 ______________________________     л               ТАЛОН N 2

 ______________________________     и     к Удостоверению N _____________

 ______________________________     н     владельца _____________________

 ______________________________     и     _______________________________

 ______________________________     я     нарушившего правила и нормы

       (должность лица,                   безопасности труда

 ______________________________     о     (производственную инструкцию)

     изъявшего талон)               т     при ___________________________

                                    р     _______________________________

 "__" ___________ 19__ г.           е     _______________________________

                                    з

      _____________                 а

        (подпись)

 

                                                                   Стр. 9

 

 Талон изымается при нарушении      л      ______________________________

 владельцем удостоверения правил    и      ______________________________

 и норм безопасности труда.         н      ______________________________

 После трехкратного нарушения       и      ______________________________

 владелец лишается удостоверения    я            (должность лица,

 с отстранением его от                           изъявшего талон)

 обслуживания объекта и с правом    о

 сдачи экзамена по истечении        т

 3 мес.                             р      "__" ___________ 19__ г.

                                    е

                                    з      ______________________________

                                    а              (подпись)