Приложение N 4. Представление к вручению нагрудного знака отличия "За безаварийную работу"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению о нагрудном знаке отличия
"За безаварийную работу"
(п. 4)

                             ____________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                  к вручению нагрудного знака отличия

                        "За безаварийную работу"

                            _________степени

                             Безаварийный пробег транспортного средства

                             под управлением водителя____________________

                             за период с_______________по________________

                             составил_______________тыс. км

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

5. Дата и номер приказа о вручении:

     знака отличия II степени____________________________________________

     знака отличия III степени___________________________________________

                             ХАРАКТЕРИСТИКА

Руководитель_____________________________________________________________

              (наименование организации, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Председатель профкома ___________________________________________________

                                 (подпись, инициалы, фамилия)

"____"________________200____г.